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ENCUESTA RINITIS- SINUSITIS
(*) Respuesta obligatoria
  
Seleccione su Provincia (*)
 HombreMujer
Selecciones Género (*)
 0-23-1415-2930-4445-64>65
Seleccione Rango de Edad (*)
Cuáles son los síntomas que refiere
 Selecciona uno o varios
Congestión
Rinorrea (moqueo)
Picor nariz
Estornudos
Picor ojos
Dolor nasal
Dolor garganta
Presión/dolor facial
 1-2 episodios3-4 episodios> 4 episodios
En cuántas ocasiones ha sufrido este/os síntoma/s a lo largo del año
(*)
 OtoñoInviernoPrimaveraVeranoNo sabe
¿En qué estación del año presenta los síntomas? (*)
 SiNo
¿Presenta algún tipo de alergia no medicamentosa? (*)
 
¿Está utilizando algún tratamiento para estos síntomas? (*)
 FarmacéuticoOtros ProfesionalesAmigo/FamiliarPor automedicación
Si 'NO' está usando un tratamiento para estos síntomas, indíquenos
quién se lo recomendó
 SiNo
¿Utiliza descongestivos nasales? (*)
 DiariamenteDurante los síntomasNunca
Señale cuándo realiza lavados nasales:
 Suero fisiológicoAgua de mar
¿Qué producto utiliza?
 SiNo
¿Conoce los distintos tipos de agua de mar?
Presenta alguno de los siguientes criterios de Derivación
 Señale uno o varios
< 2 años o lactante
Embarazadas o mujer lactante
Paciente con cardiopatía
Paciente con Asma o EPOC
Sospecha de infección
Rinitis persistente y/o purulenta
Fiebre
Adenopatías
Dolor oído
Epistaxis abundantes
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