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Encuesta sobre Sequedad Ocular
Encuesta sobre Sequedad Ocular de la Vocalía Óptica
(*) Respuesta obligatoria
Cuestionario
  
Provincia (*)
 HombreMujer
Sexo (*)
 18-2829-3940-4546-5051-5556-6061-65>65
Rango de edad (*)
 Propio pacienteCuidador / Familiar
Quien pregunta/solicita (*)
¿Cuáles son los síntomas que refiere?abcdefghi
a) Irritación
b) Sensación de quemazón
c) Picor
d) Sensación de cuerpo extraño / Arenilla
e) Ojo rojo
f) Visión borrosa
g) Mejoría de la visión tras parpadeo
h) Sensibilidad a la luz
i) Dolor (*)
 <2 días3-7 días15 díasAlrededor de 1 mes>1 mes
¿Cuánto tiempo lleva padeciéndolos? (*)
 SiNo
¿Ha hecho algo para aliviarlos? (*)
 
Si ha utilizado algún tipo de lágrima artificial o producto para los
síntomas sin ser efectivas indique cual , máximo 300 caracteres
¿Toma algún medicamento de los siguientes grupos terapéuticos?abcdefghijklm
a) Ansiolíticos b) Antidepresivos c) Antihistamínicos
d) Antiparkinsonianos e) Antipsicóticos o neurolépticos
f) Anticolinérgicos g) Antihipertensivos
h) Espasmolíticos i) Antiestrogénicos
j) Anticonceptivos orales k) Beta- Bloqueantes
l) Descongestivos nasales m) Antitusígenos
¿Presenta algún factor de riesgo?abcdef
a) Menopausia
b) Déficit andrógenos
c) Uso continuado ordenador, Tablet, teléfono móvil
d) Uso de lentes de contacto
e) En su lugar de trabajo presenta sequedad ambiental por uso
continuado de aire acondicionado/calefacc
f) Trasplante de médula ósea
¿Padece alguna de estas enfermedades/ trastornos?abcdefg
a) Síndrome de Sjögren
b) Artritis reumatoide
c) Lupus eritematoso
d) Atopia
e) Parkinson
f) Neuralgia del trigémino
g) Parálisis facial
 SiNoOcasionalmente
¿Es fumador? (*)
 Al levantarseDurante el díaSolo al final del día
¿Cuándo presenta sequedad ocular? (*)
 SiNo
¿Es usuario de lentes de contacto? (*)
 < 2h2-4h4-6h>6h
¿Cuánto tiempo, al día, utiliza dispositivos electrónicos (PC,
Smartphone, Tablet)? (*)
 SiNo
¿Utiliza gafas aunque sean solo para cerca? (*)
 > 1 año< 1 año
¿Cuánto tiempo hace de la última revisión de su vista? (*)
 SiNo
¿Está operado de cirugía refractiva? (*)
 SiNo
¿Está operado de cataratas? (*)
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